FORMAT ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL

I.              PENGKAJIAN

Tanggal : Tanggal dilakukan pengkajian              Jam      : Waktu pada saat melakukan pengkajian

Ruangan :                                                           No. Reg:

a.       Data Subyektif

1.      Identitas Klien

Nama klien        :                                   Nama suami    :

Umur                 :                                   Umur               :

Suku/bangsa      :                                   Suku/bangsa    :

Agama               :                                   Agama             :

Pendidikan        :                                   Pendidikan      :

Pekerjaan           :                                   Pekerjaan         :

Alamat               :                                   Alamat                        :

2.      Keluhan Utama

Menanyakan mengenai alasan klien datang ke nakes dan keluhan yang dialami klien

3.      Status Pernikahan

Menanyakan mengenai jumlah pernikahan yang pernah dilakukan klien, usia pertama kali menikah dan lama berumah tangga

4.      Riwayat Menstruasi

Menanyakan mengenai Menarche (usia pertama kali menstruasi), siklus menstruasi, lama menstruasi, warna darah yang keluar, bau darah menstruasi, banyaknya darah yang keluar selama menstruasi, pengeluaran flour albus, keluhan pada saat menstruasi dan hari pertama haid terakhir (HPHT)

5.      Riwayat Kehamilan Sekarang

Menanyakan mengenai keluhan ibu sejak awal hamil, usia kehamilan menurut ibu, jumlah imunisasi TT, merasakan gerakan janin pertama kali, frekuensi gerakan janin, tempat memeriksakan kehamilan dan jumlah periksa selama hamil.

6.      Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

Ditulis sesuai nomenklatur kebidanan G…P...A…H… / G… P_APIAH

No.	Tangal	Tempat	UK	Jenis Persalinan	Penol	Penyulit	Anak/ JK/ BB	Keadaan anak sekarang
Nomor urut	Tanggal, bulan dan tahun persalinan	Tempat menolong persalinan	Usia Kehamilan Janin pada saat persalinan	Jenis persalinan yang dilakukan	Penolong persalinan	Masalah yang terjadi pada saat persalinan	Keadaan anak saat lahir, jenis kelamin dan berat badan lahir	Keadaan anak sampai sekarang

7.      Riwayat penyakit yang pernah diderita

Menanyakan mengenai penyakit yang pernah/sedang diderita oleh klien serta rawat inap dan operasi yang pernah dijalani oleh klien

8.      Riwayat penyakit keluarga

Menanyakan mengenai penyakit yang pernah/sedang diderita oleh anggota keluarga klien

9.      Perilaku Kesehatan

Menanyakan mengenai perilaku kesehatan yang dilakukan klien seperti minum-minuman keras, merokok, dll.

10.  Riwayat psiko sosial ekonomi

Menanyakan mengenai respon klien dan keluarga terhadap kehamilannya, cara pengambilan keputusan dalam keluarga, tempat dan penolong persalinan yan diinginkan dan penghasilan suami.

11.  Riwayat KB dan rencana KB

Menanyakan mengenai metode KB yang pernah digunakan, lama pemakaian kontrasepsi, komplikasi yang dialami selama mengikuti metode kontrasepsi dan rencana kontrasepsi selanjutnya.

12.  Riwayat ginekologi

Menanyakan apakah pernah/sedang menderita endometriosis, polip serviks, infeksi virus, infertile, DUB, atau perkosaan.

13.  Pola kehidupan sehari-hari

a)       Pola nutrisi

·         Sebelum Hamil

Menanyakan tentang pola makan dan minum sebelum hamil seperti berapa kali sehari, berapa porsi, dan apa saja menu makanan/minumannya.

·         Selama Hamil

Menanyakan tentang pola makan dan minum selama hamil seperti berapa kali sehari, berapa porsi, dan apa saja menu makanan/minumannya.

b)      Pola eliminasi

·         Sebelum Hamil

Menanyakan tentang pola eliminasi sebelum hamil seperti BAB & BAK berapa kali sehari, dan bagaimana konsistensinya, dan bagaimana warnanya.

·         Selama Hamil

Menanyakan tentang pola eliminasi selama hamil seperti BAB & BAK berapa kali sehari, dan bagaimana konsistensinya, dan bagaimana warnanya.

c)       Pola aktivitas

·         Sebelum Hamil

Menanyakan apa saja aktivitas ibu sebelum hamil.

·         Selama Hamil

Menanyakan apa saja aktivitas ibu selama hamil.

d)      Pola istirahat

·         Sebelum Hamil

Menanyakan tentang pola istirahat siang dan tidur malam sebelum hamil berapa jam, dari jam berapa sampai jam berapa.

·         Selama Hamil

Menanyakan tentang pola istirahat siang dan tidur malam selama hamil berapa jam, dari jam berapa sampai jam berapa.

e)       Personal hygiene

·         Sebelum Hamil

Menanyakan tentang kebersihan diri sebelum hamil seperti mandi, gosok gigi, ganti baju, keramas, potong kuku, dll.

·         Selama Hamil

Menanyakan tentang kebersihan diri selama hamil seperti mandi, gosok gigi, ganti baju, keramas, potong kuku, dll.

14.  Riwayat KB

Menanyakan tentang metode KB apa yang digunakan, kapan mulai menggunakan, dan berapa lama menggunakan metode KB tersebut.

b.       Data Obyektif

1.       Pemeriksaan Fisik Umum

a) Keadaan Umum        : bagaimana KU ibu saat ANC (baik/cukup/lemah)

~ Kesadaran : bagaimana kesadaran ibu saat ANC (composmentis/apatis/somnolen)

b) BB/TB                       : berapa berat badan dan tinggi badan ibu dalam kg dan cm

~ LILA  : berapa ukuran LILA ibu

c) Tanda-tanda vital      :

~ TD : berapa tekanan darah ibu saat ANC (mmHG)

~ suhu : berapa suhu tubuh ibu saat ANC (⁰C)

~ RR : berapa RR ibu dalam satu menit   ~ Nadi : berapa nadi ibu dalam satu menit

2.       Pemeriksaan Fisik Khusus

a)       Kepala : periksa kebersihan kepala, adakah oedem, kelembaban rambutnya, dll

b)      Muka : periksa kesimetrisan, adakah oedem, cloasma gravidarum, acne

c)       Mata : periksa kesimetrisan, adakah oedem pada palpebra, bagaimana keadaan konjungtiva, sclera ikterik/tidak

d)      Hidung : periksa kesimetrisan, adakah secret, adakah polip, adakah pernapasan cuping hidung.

e)       Gigi dan mulut : periksa kesimetrisan, adakah sianosis, bagaimana keadaan mukosa bibir, adakah caries dan pembesaran tonsil.

f)       Telinga : periksa kesimetrisan, adakah serumen

g)      Leher : adakah pembesaran kelenjar limfe, adakah pembesaran kelenjar tyroid,, dan adakah pembendungan vena jugularis

h)      Dada : periksa kesimetrisan, adakah hyperpigmentasi areola mammae, adakah benjolan, bagaimana keadaan papilla mammae

i)        Perut : adakah linea, adakah striae gravidarum, adakah luka bekas operasi

v  Leopold I          : ukur TFU (brp cm dan berapa jari), palpasi fundus, tentukan bagian janin yang ada pada fundus

v  Leopold II        : palpasi dengan dua tangan, tentukan punggung dan ekstremitas

v  Leopold III       : palpasi di atas simfisis pubis, tentukan presentasi janin, dan apakah kepala sudah masuk PAP

v  Leopold IV       : evaluasi penurunan bagian prsentasi

j)        Ekstremitas : periksa kesimetrisan, adakah oedem, adakah varises, dan bagaimana reflek patella

k)      Genetalia : periksa adakah varises, adakah jaringan parut pada perineum, adakah hemoroid

3. Pemeriksaan Penunjang

Apabila dilakukan pemeriksaan panggul, pemeriksaan laboratorium, USG

 Kesimpulan

G _… P… primi/multi/grandemulti, UK … minggu, hidup/mati, tunggal/gemelli, presentasi kepala/bokong, intrauteri/ekstrauteri, bagaimana keadaan jalan lahir (bila multigravida)/kesan panggul (bila primigravida), bagaimana keadaan ibu dan janin

II.           INTERPRETASI DATA DASAR

Diagnosa            : Ny “…” G_… P_… UK … minggu dengan …

Masalah              : adakah masalah yang ditemukan

Kebutuhan         : tentukan kebutuhan berdasarkan masalah

Data dasar          :

~ DS : apa yang dikatakan ibu berdasarkan anamnesa

         ~ DO : sesuai dengan hasil pemeriksaan fisik yang telah dilakukan

III.        ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL

Hal yang dapat terjadi jika masalah yang ditemukan tidak segera ditangani

IV.        IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

Apa yang paling dibutuhkan ibu untuk mencegah masalah potensial yang akan terjadi

V.           INTERVENSI

Tanggal :                                                                       Jam      :                WIB

Disusun berdasarkan rencana yang telah beserta rasionalnya

VI.        IMPLEMENTASI

Tanggal :                                                                       Jam      :               WIB

Ditulis sesuai dengan intervensi yang telah dilakukan

VII.     EVALUASI

Tanggal :                                                                       Jam      :                WIB

Menilai langkah asuhan kebidanan yang diterapkan dengan mengacu pada SOAP