ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “W” GIP00000 UK 34MINGGU DENGAN KEHAMILAN FISIOLOGIS

I.              PENGKAJIAN

Tanggal : 3 Agustus 2010                     Jam                  : 08.00 WIB

Ruangan :                                               No. Reg           : 04.2987.03

a.       Data Subyektif

1.      Identitas Klien

Nama klien        : Ny “W”                     Nama suami    : Tn “P”

Umur                 : 24tahun                     Umur               : 27tahun

Suku/bangsa      : Jawa, Indonesia        Suku/bangsa    : Jawa, Indonesia 

Agama               : Islam                Agama             : Islam

Pendidikan        : SD                             Pendidikan      : SD

Pekerjaan           : Ibu Rumah Tangga   Pekerjaan         : Swasta

2.      Status Perkawinan

Ibu mengatakan menikah 1X pada usia 22tahun

3.      Keluhan Utama

Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya yang pertama dengan UK 8,5bulan

4.      Riwayat Menstruasi

Menarche           : 13tahun

Siklus                 : 28hari

Lama                  : 8hari

Warna                : merah kecoklatan

Bau                    : anyir

Banyaknya         : pada hari ke-1 sampai ke-3 ganti pembalut 3-4X/hari dan pada hari ke-4 sampai ke-6 ganti pembalut 2-3X/hari, hari ke-7 sampai selesai tidak memakai pembalut

HPHT                : 6 Desember 2009      -TP      : 13 September 2010

5.      Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

No

Kehamilan

Persalianan

Nifas

Suami ke

UK

peny

Jenis pers

penol

L/P

BBL

H/M

peny

mentek

KB

peny

1

HAMIL INI

6.      Riwayat Kehamilan Sekarang

Ibu mengatakan bahwa ini adalah kehamilan yang pertama dengan UK 8,5bulan, gerakan janin terasa pada UK 4bulan. Ibu kontrol kehamilannya 8X di BPS dan puskesmas. Imunisasi TT 3X

7.      Riwayat Kesehatan

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menahun/PMS apapun dan didalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menurun seperti DM, asma, dll

8.      Perilaku Kesehatan

Ibu mengatakan tidak pernah merokok, tidak pernah mengkonsumsi jamu/obat selain dari puskesmas dan bidan, tidak pernah minum-minuman keras dan tidak pernah mengkonsumsi narkoba

9.      Riwayat psikologis

Ibu mengatakan sangat senang dengan kehamilannya ini

10.  Latar Belakang sosial Budaya

Ibu mengatakan hubungan dengan suami, keluarga dan masyarakat sangat baik. Ibu menganut adat budaya jawa

11.  Pola kehidupan Sehari-hari

a)       Pola nutrisi

·         Sebelum Hamil

Ibu mengatakan makan 3X/hari dengan porsi 1piring nasi, lauk pauk dan sayur manyur serta minum 6-7gelas air putih

·         Selama Hamil

Ibu mengatakan makan 3X/hari dengan porsi 1piring nasi, lauk pauk dan sayur manyur serta minum 1gelas susu dan 4-5gelas air putih/hari

b)      Pola eliminasi

·         Sebelum Hamil

Ibu mengatakan BAB 1X/hari dengan warna kuning dan konsistensi agak lembek serta BAK 5-6X/hari dengan warna putih jernih

·         Selama Hamil

Ibu mengatakan BAB 1X/hari dengan warna kehitaman dan konsistensi agak lembek serta BAK 7-8X/hari dengan warna putih jernih

c)       Pola aktivitas

·         Sebelum Hamil

Ibu mengatakan setiap hari mengerjakan pekerjaan rumah tangga seperti menyapu, mencuci, dll

·         Selama Hamil

Ibu mengatakan setiap hari mengerjakan pekerjaan rumah tangga seperti menyapu, mencuci, dll

d)      Pola istirahat

·         Sebelum Hamil

Ibu mengatakan tidur siang +1jam (12.00-13.00)  dan tidur malam +6-7jam (22.00-05.00).

·         Selama Hamil

Ibu mengatakan tidur siang +1-2jam (11.00-13.00)  dan tidur malam +7-8jam (21.00-05.00).

e)       Personal hygiene

·         Sebelum Hamil

Ibu mengatakan mandi 2X/hari, gosok gigi 2X/hari, ganti pakaian dalam 1X/hari, keramas 3X/minggu dan potong kuku 1X/minggu

·         Selama Hamil

Ibu mengatakan mandi 2-3X/hari, gosok gigi 2-3X/hari, ganti pakaian dalam 1-2X/hari, keramas 3X/minggu dan potong kuku 1X/minggu

12.  Riwayat KB

Ibu mengatakan belum pernah mengikuti metode kontrasepsi apapun

b.       Data Obyektif

1.       Pemeriksaan Fisik Umum

a) Keadaan Umum        : baik               ~ Kesadaran    : composmentis

b) BB/TB                       : 75kg/162cm  ~ LILA           : 25cm

c) Tanda-tanda vital      : ~ TD  : 100/70mmHg   ~ suhu: 36,5^oC

                                        ~ RR : 20X/menit        ~ Nadi: 79X/menit

2.       Pemeriksaan Fisik Khusus

a)       Kepala: bersih, tidak ada oedem, warna rambut hitam lembab

b)      Muka: simetris, tidak ada oedem, tidak ada cloasma gravidarum, tidak ada akne

c)       Mata: simetris, tidak ada oedem pada palpebra, konjungtiva warna merah muda, sklera warna putih dan pupil +/+

d)      Hidung: simetris, tidak ada sekret, tidak ada polip dan tidak ada pernapasan cuping hidung

e)       Gigi dan mulut: simetris, mukosa bibir lembab, tidak ada sianosis, tidak ada caries gigi dan tidak ada pembesaran tonsil

f)       Telinga: simetris, tidak ada cerumen

g)      Leher: tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan tidak ada pembesaran vena jugularis

h)      Dada: simetris, hyperpigmentasi areola mammae, tidak ada benjolan pada payudara dan papila mammae menonjol

i)        Perut: terdapat linea alba, terdapat striae gravidarum, tidak ada bekas luka operasi

v  Leopold I          : TFU 25cm, teraba lunak, agak lonjong dan tidak melenting (presentasi bokong)

v  Leopold II        : teraba keras, datar seperti papan di perut sebelah kanan ibu (presentasi punggung sebelah kanan)

v  Leopold III       : teraba keras, bulat dan melenting (presentasi kepala)

v  Leopold IV       : penurunan 5/5 bagian, DJJ 140X/menit

j)        Ekstremitas: simetris, tidak ada oedem, tidak ada varises dan reflek patela +/+

k)      Genetalia: tidak ada varises pada genetalia, tidak ada jaringan parut pada perineum dan tidak ada hemoroid pada anus

3. Pemeriksaan Penunjang

a)   Pemeriksaan panggul luar    : lingkar panggul luar  80cm

Kesimpulan

G_IP₀₀₀₀₀ Primigravida UK 34minggu Hidup Tunggal Presentasi kepala Intrauterin Kesan jalan lahir normal Keadaan ibu dan janin baik

II.           INTERPRETASI DATA DASAR

Diagnosa            : Ny “W” G_IP₀₀₀₀₀ UK 34minggu dengan kehamilan fisologis

Masalah              : tidak ada

Kebutuhan         : tidak `da

Data dasar          :

~ DS: Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya yang pertama dengan UK 8,5bulan

         ~ DO:  - Leopold I         : TFU 25cm, teraba lunak, agak lonjong dan tidak melenting (presentasi bokong)

- Leopold II       : teraba keras, datar seperti papan di perut sebelah kanan ibu (presentasi punggung sebelah kanan)

- Leopold III      : teraba keras, bulat dan melenting (presentasi kepala)

- Leopold IV      : penurunan 5/5 bagian, DJJ 140X/menit

- HPHT          : 6 Desember 2009          - TP     : 13 September 2010  

III.        ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

IV.        IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

         Tidak ada

V.           INTERVENSI

Tanggal : 3 Agustus 2010                     Jam                  : 08.00WIB

No.	Intervensi	Rasional
1.	Bina hubungan saling percaya	Menjalin kerja sama yang baik
2.	Lakukan periksaan	Mendeteksi keadaan klien
3.	Beri tahu hasil periksaan	Mengikutsertakan klien
4.	KIE pola nutrisi	Memenuhi asupan nutrisi selama hamil
5.	KIE  tanda bahaya  kehamilan	Membuat klien lebih kooperatif
6.	Beri table FE	Menanggulangi anemia
7.	Anjurkan untuk kontrol ulang	Memantau keadaan klien

VI.        IMPLEMENTASI

Tanggal : 3 Agustus 2010                     Jam: 08.00WIB

1.       Menanyakan kebutuhan dan keluhan klien dengan ramah

2.       Melakukan pemeriksaan baik umum, fisik maupun khusus

a) Keadaan Umum   : baik               ~ Kesadaran    : composmentis

b) BB/TB                 : 75kg/162cm              ~ LILA           : 25cm

c) Tanda-tanda vital : ~ TD  : 100/70mmHg   ~ suhu: 36,5^oC

                                  ~ RR  : 20X/menit        ~ Nadi: 79X/menit

d) Leopold I : TFU 25cm, teraba lunak, agak lonjong dan tidak melenting (presentasi bokong)

e) Leopold II: teraba keras, datar seperti papan di perut sebelah kanan ibu (presentasi punggung sebelah kanan)

f) Leopold III: teraba keras, bulat dan melenting (presentasi kepala)

g) Leopold IV: penurunan 5/5 bagian, DJJ 140X/menit

h) HPHT      : 6 Desember 2009      i) TP    : 13 September 2010

3.       Memberitahu bahwa keadaan ibu dan janin baik

4.       Menganjurkan ibu untuk menambah porsi makan dari pada sebelum hamil

5.       Memberitahu tentang macam-macam tanda bahaya kehamilan seperti perdarahan, pandangan kabur, dll

6.       Memberi tablet Fe 1X1

7.       Menganjurkan klien untuk kembali kontrol 2minggu lagi

VII.     EVALUASI

Tanggal : 3 Agustus 2010                     Jam: 08.10WIB

S: ibu mengatakan mengerti dengan penjelasan petugas

O: a) Keadaan Umum          : baik               ~ Kesadaran    : composmentis

b) BB/TB                 : 75kg/162cm  ~ LILA           : 25cm

c) Tanda-tanda vital : ~ TD  : 100/70mmHg   ~ suhu: 36,5^oC

                                               ~ RR : 20X/menit        ~ Nadi: 79X/menit

d) HPHT      : 6 Desember 2009      e) TP    : 13 September 2010

A: G_IP₀₀₀₀₀ UK 34minggu dengan kehamilan fisiologis

P:  ~ Anjurkan ibu untuk menambah porsi makan

 ~ Beri tablet Fe 1X1

 ~ Anjurkan klien untuk kembali kontrol 2minggu lagi