ASUHAN KEBIDANAN Pada Ny “I” dengan Akseptor Kontrasepsi Suntik 3bulan Di BPS "X"

I.              PENGKAJIAN

Tanggal : 05 Juli 2010                           Jam                  : 19.40 WIB

Ruangan : BPS Hj. Nurhayati, SST      

a.       Data Subyektif

1.      Identitas Klien

Nama klien        : Ny “I”                       Nama suami    : Tn “I”

Umur                 : 21tahun                     Umur               : 25tahun

Suku/bangsa      : Jawa, Indonesia        Suku/bangsa    : Jawa, Indonesia Agama                    : Islam                Agama             : Islam

Pendidikan        : SMA                         Pendidikan      : SMA

Pekerjaan           : Ibu Rumah Tangga   Pekerjaan         : Swasta

2.      Keluhan Utama

Ibu mengatakan waktunya kembali untuk sutik KB 3bulan

3.      Riwayat Kesehatan atau Penyakit yang Diderita Sekarang dan yang dulu

Kardiovaskuler                           : Tidak

Hipertensi                                   : Tidak

Diabetes                                     : Tidak

Malaria                                       : Tidak

Penyakit kelamin/HIV/AIDS    : Tidak

Pernah dirawat                           : Tidak

4.      Riwayat Penyakit Keluarga

Kanker                        Penyakit hati               Hipertensi                    DM                  Penyakit ginjal            Penyakit hati               Kelainan bawaan                     Hamil Kembar             Epilepsi                                   Alergi

5.      Riwayat Gynekologi

Infertilitas       Infeksi virus                PMS                Servicitis cronis

Endometriosis             Myoma            Polip servik    

Kanker kandungan                  Operasi kandungan                 Perkosaan

6.      Riwayat Menstruasi

Menarche           : 14tahun                     Lama               : 5-7hari

Siklus                 : 26-30hari                   HPHT              : 30 Juni 2010

7.      Riwayat Pernikahan

Menikah             : 1X                 Umur petama kali menikah     : 19tahun

Lama                  : 2tahun           Jumlah anak                            : 1 (satu)

8.      Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu

No.

suami ke

Hamil ke

UK

penol

cara

peny

sex

BBL

H/M

Umur hidup

Hari

Menyusui

1

1

1

40 mgg

Bidan

Spt. B

-

P

3100 gr

H

1thn

34

1thn

9.      Riwayat KB

KB yang lalu                             : Suntik 3bulan

Lama pemakaian/keluhan          : 1tahun, tidak ada

Rencana KB selanjutnya           : Belum ada

10.  Riwayat psikologis

-          Psikologi

Respon ibu dan keluarga terhadap metode kontrasepsi yang digunakan: ibu mengatakan senang dengan metode yang digunakan

-          Sosial

-          Pengambilan keputusan dalam keluarga : ibu mengatakan pengambilan keputusan dilakukan denga cara musyawarah

-          Hubungan ibu dengan keluarga : ibu mengatakan hubungan dengan keluarga sangat baik

-          Hubungan ibu dengan masyarakat sekitar : ibu mengatakan hubungan dengan masyarakat sekitar cukup baik

-          Budaya-budaya yang dianut : ibu mengatakan menganut adat budaya jawa

11.  Latar Belakang Sosial Ekonomi

a)       Pola nutrisi

Ibu mengatakan makan 2-3X/hari dengan porsi 1piring nasi, lauk pauk dan sayur manyur serta minum 1gelas air teh dan 2-6gelas air putih/hari

b)      Pola eliminasi

Ibu mengatakan BAB 1X/hari dengan warna kuning dan konsistensi agak lembek serta BAK 3-7X/hari dengan warna putih jernih

c)       Pola aktivitas

Ibu mengatakan setiap hari mengerjakan pekerjaan rumah tangga seperti menyapu, mencuci, dll

d)      Pola istirahat

Ibu mengatakan tidak pernah tidur siang dan tidur malam +7-8jam (21.00-05.00).

e)       Personal hygiene

Ibu mengatakan mandi 2X/hari, gosok gigi 2X/hari, ganti pakaian dalam 1X/hari, keramas 3X/minggu dan potong kuku 1X/minggu

12.  Pola Kebiasaan Sehat

Merokok: Tidak                         Minum-minuman keras: Tidak

Mengkonsumsi obat-obatan terlarang   : Tidak

13.  Rekreasi : Ya

b.       Data Obyektif

1.       Pemeriksaan Fisik Umum

a) Keadaan Umum        : baik               ~ Kesadaran    : composmentis

b) BB saat ini                : 48kg              ~ BB bulan lalu: 48kg

c) Tanda-tanda vital      :

~ TD    : 110/80mmHg            ~ Suhu: 36,4^oC

~ RR   : 20X/menit                 ~Nadi:80X/menit

2.       Pemeriksaan Fisik Khusus

Kepala dan leher

-          Wajah:          Pucat                           Oedema

-          Mata :           Pandangan kabur        Adanya pemandanan dua                               Sklera ikterik             Conjungtiva pucat

-          Leher

-        Pembesaran kelenjar tyroid (tidak)

-        Pembesaran kelenjar limfe (tidak)

Payudara: Mamae simetris                    Dimpling                     Tumor

Abdomen:         Nyeri Tekan                Massa

Genetalia: Tidak dilakukan

II.           INTERPRETASI DATA DASAR

Diagnosa            : Ny “I” dengan Akseptor Kontrasepsi Suntik 3bulan

Masalah              : tidak ada

Kebutuhan         : tidak ada

Data dasar          :

~ DS: Ibu mengatakan waktunya kembali untuk sutik KB 3bulan

~ DO:  - Tidak ada pembesaran kelenjar limfe/tyroid

-    Tidak ada benjolan pada payudara

-    Tidak ada massa/nyeri tekan pada abdomen

-    Kartu Akseptor

III.        ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

IV.        IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

         Tidak ada

V.           INTERVENSI

Tanggal : 05 Juli 2010               Jam                  : 19.40 WIB

No.	Intervensi	Rasional
1.	Bina hubungan saling percaya	Menjalin kerja sama yang baik
2.	Lakukan periksaan	Mendeteksi keadaan klien
3.	Beri tahu hasil periksaan	Mengikutsertakan klien
4.	KIE tentang efek samping	Membuat klien lebih kooperatif
5.	Lakukan penyuntikan	Memenuhi keinginan kontrasepsi klien
6.	Anjurkan untuk kembali	Memastikan klien masih aktif ber-KB

VI.        IMPLEMENTASI

Tanggal : 05 Juli 2010               Jam: 19.40 WIB

1.       Menanyakan kebutuhan dan keluhan klien dengan ramah (Ibu mengatakan waktunya kembali untuk sutik KB 3bulan)

2.       Melakukan pemeriksaan baik umum, fisik maupun khusus

a.       Keadaan Umum          : baik               ~ Kesadaran    : composmentis

b.      BB saat ini                  : 48kg              ~ BB bulan lalu: 48kg

c.       Tanda-tanda vital        :

~ TD    : 110/80mmHg            ~ Suhu: 36,4^oC

~ RR    : 20X/menit                 ~Nadi: 80X/menit

d.      Tidak ada pembesaran kelenjar limfe/tyroid

e.       Tidak ada benjolan pada payudara

f.       Tidak ada massa/nyeri tekan pada abdomen

3.       Memberitahu bahwa keadaan klien baik

4.       Menjelaskan tentang efek samping KB suntik 3bulan seperti penambahan/penurunan BB

5.       Memberi injeksi Depo neo secara IM

6.       menganjurkan klien untuk kembali pada tanggal 25 september 2010

VII.     EVALUASI

Tanggal : 05 Juli 2010               Jam: 17.00 WIB

S: ibu mengatakan mengerti dengan penjelasan petugas

O: a) Keadaan Umum    : baik               ~ Kesadaran    : composmentis

b) BB saat ini              : 48kg              ~ BB bulan lalu: 48kg

c) Tanda-tanda vital   :

~ TD    : 110/80mmHg            ~ Suhu: 36,4^oC

~ RR   : 20X/menit                 ~Nadi: 80X/menit

A: Akseptor Kontrasepsi Suntik 3bulan

P:  Anjurkan ibu untuk kembali pada tanggal 25 september 2010