ASUHAN KEBIDANAN Pada By Ny “T” Usia 0hari Bayi Lahir Normal

I.              PENGKAJIAN

Tanggal : 28 Juli 2010                           Jam                  : 17.00 WIB

Ruangan :          

a.       Data Subyektif

1.      Identitas Klien

Nama klien        : Ny “I”                       Nama suami    : Tn “P”

Umur                 : 41tahun                     Umur               : 50tahun

Suku/bangsa      : Jawa, Indonesia        Suku/bangsa    : Jawa, Indonesia 

Agama               : Islam                        Agama             : Islam

Pendidikan        : SD                            Pendidikan      : SD

Pekerjaan           : Ibu Rumah Tangga   Pekerjaan         : Swasta

2.      Keluhan Utama

Ibu mengatakan ingin membeli pil KB

3.      Riwayat Kesehatan atau Penyakit yang Diderita Sekarang dan yang dulu

Kardiovaskuler                           : Tidak

Hipertensi                                   : Tidak

Diabetes                                     : Tidak

Malaria                                       : Tidak

Penyakit kelamin/HIV/AIDS    : Tidak

Pernah dirawat                           : Tidak

4.      Riwayat Penyakit Keluarga

Kanker                        Penyakit hati               Hipertensi                    DM                  Penyakit ginjal            Penyakit hati               Kelainan bawaan                     Hamil Kembar             Epilepsi                                   Alergi

5.      Riwayat Gynekologi

Infertilitas       Infeksi virus                PMS                Servicitis cronis

Endometriosis             Myoma            Polip servik    

Kanker kandungan                  Operasi kandungan                 Perkosaan

6.      Riwayat Menstruasi

Menarche           : 17tahun                     Lama               : 6hari

Siklus                 : 28hari                        HPHT              : 29 Juni 2010

7.      Riwayat Pernikahan

Menikah             : 1X                 Umur petama kali menikah     : 21tahun

Lama                  : 20tahun         Jumlah anak                            : 2 (dua)

8.      Riwayat KB

KB yang lalu                             : Pil

Lama pemakaian/keluhan          : 2tahun, tidak ada

Rencana KB selanjutnya           : Belum ada

9.      Riwayat psikologis

-          Psikologi

Respon ibu dan keluarga terhadap metode kontrasepsi yang digunakan: ibu mengatakan senang dengan metode yang digunakan

-          Sosial

-          Pengambilan keputusan dalam keluarga : ibu mengatakak pengambilan keputusan dilakukan denga cara musyawarah

-          Hubungan ibu dengan keluarga : ibu mengataka hubungan denga keluarga sangat baik

-          Hubungan ibu dengan masyarakat sekitar : ibu mengatakan hubungan dengan masyarakat sekitar cukup baik

-          Budaya-budaya yang dianut : ibu mengatakan menganut dat budaya jawa

10.  Latar Belakang Sosial Ekonomi

a)       Pola nutrisi

Ibu mengatakan makan 3X/hari dengan porsi 1piring nasi, lauk pauk dan sayur manyur serta minum 1-2gelas air teh dan 4-5gelas air putih/hari

b)      Pola eliminasi

Ibu mengatakan BAB 1X/hari dengan warna kuning dan konsistensi agak lembek serta BAK 5-6X/hari dengan warna putih jernih

c)       Pola aktivitas

Ibu mengatakan setiap hari mengerjakan pekerjaan rumah tangga seperti menyapu, mencuci, dll

d)      Pola istirahat

Ibu mengatakan tidur siang +1jam (12.00-13.00)  dan tidur malam +6-7jam (22.00-05.00).

e)       Personal hygiene

Ibu mengatakan mandi 2X/hari, gosok gigi 2X/hari, ganti pakaian dalam 1X/hari, keramas 3X/minggu dan potong kuku 1X/minggu

11.  Pola Kebiasaan Sehat

Merokok: Tidak                         Minum-minuman keras: Tidak

Mengkonsumsi obat-obatan terlarang   : Tidak

12.  Rekreasi : Tidak

b.       Data Obyektif

1.       Pemeriksaan Fisik Umum

a) Keadaan Umum        : baik               ~ Kesadaran    : composmentis

b) BB saat ini                : 60kg              ~ BB bulan lalu: 59kg

c) Tanda-tanda vital      : ~ TD  : 120/80mmHg            ~ Suhu: 36,3^oC

                                        ~ RR : 20X/menit                 ~Nadi: 80X/menit

2.       Pemeriksaan Fisik Khusus

Kepala dan leher

-          Wajah:          Pucat                           Oedema

-          Mata :           Pandangan kabur        Adanya pemandanan dua                               Sklera ikterik             Conjungtiva pucat

-          Leher

-        Pembesaran kelenjar tyroid

-        Pembesaran kelenjar limfe

Payudara: Mamae simetris                    Dimpling                     Tumor

Abdomen:         Nyeri Tekan                Massa

Genetalia: Tidak dilakukan

II.           INTERPRETASI DATA DASAR

Diagnosa            : Ny “I” dengan Akseptor Kontrasepsi PIL

Masalah              : tidak ada

Kebutuhan         : tidak ada

Data dasar          :

~ DS: Ibu mengatakan ingin membeli pil KB

~ DO:  - Tidak ada pembesaran kelenjar limfe/tyroid

-    Tidak ada benjolan pada payudara

-    Tidak ada massa/nyeri tekan pada abdomen

III.        ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

IV.        IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

         Tidak ada

V.           INTERVENSI

Tanggal : 28 Juli 2010               Jam                  : 17.00 WIB

No.	Intervensi	Rasional
1.	Bina hubungan saling percaya	Menjalin kerja sama yang baik
2.	Lakukan periksaan	Mendeteksi keadaan klien
3.	Beri tahu hasil periksaan	Mengikutsertakan klien
4.	KIE tentang efek samping	Membuat klien lebih kooperatif
5.	Beri pil KB	Memenuhi keinginan kontrasepsi klien

VI.        IMPLEMENTASI

Tanggal : 28 Juli 2010               Jam: 17.00 WIB

1.       Menanyakan kebutuhan dan keluhan klien dengan ramah (Ibu mengatakan ingin membeli pil KB)

2.       Melakukan pemeriksaan baik umum, fisik maupun khusus

a.       Keadaan Umum          : baik               ~ Kesadaran    : composmentis

b.      BB saat ini           :       : 60kg              ~ BB bulan lalu: 59kg

c.       Tanda-tanda vital        : ~ TD  : 120/80mmHg            ~ Suhu: 36,3^oC

~ RR  : 20X/menit                 ~Nadi: 80X/menit

d.      Tidak ada pembesaran kelenjar limfe/tyroid

e.       Tidak ada benjolan pada payudara

f.       Tidak ada massa/nyeri tekan pada abdomen

3.       Memberitahu bahwa keadaan klien baik

4.       Menjelaskan tentang efek samping KB pil seperti spotting

5.       Memberi pil KB andalan

VII.     EVALUASI

Tanggal : 28 Juli 2010               Jam: 17.00 WIB

S: ibu mengatakan mengerti dengan penjelasan petugas

O: a) Keadaan Umum    : baik               ~ Kesadaran    : composmentis

b)   BB saat ini                        : 60kg              ~ BB bulan lalu: 59kg

c)    Tanda-tanda vital  : ~ TD  : 120/80mmHg            ~ Suhu: 36,3^oC

~ RR  : 20X/menit                 ~Nadi: 80X/menit

A: Akseptor Kontrasepsi PIL

P:  anjurkan ibu umtuk meminum pil secara teratur