ASUHAN KEBIDANAN PADA BY “K” USIA 5BULAN DENGAN IMUNISASI DPT-COMBO

I.              PENGKAJIAN

Tanggal : 4 Agustus 2010                     Jam                  : 07.30 WIB

Ruangan :                                               No. Reg           : 12.2146.02

a.       Data Subyektif

1.            Identitas Klien

·         Anak

      Nama anak            : By “K”

      Usia                       : 5bulan

      Kelamin                 : perempuan

      Anak ke                 : 2 (dua)          

·         Orang tua

      Nama klien            : Ny “W”                     Nama suami : Tn “R”

      Umur                     : 27tahun                     Umur            : 32tahun

      Suku                      : Jawa                          Suku             : Jawa

      Agama                   : Islam                         Agama          : Islam

      Pendidikan              : SMA                         Pendidikan   : SMA   

      Pekerjaan               : Ibu Rumah Tangga   Pekerjaan      : Swasta

      Alamat                  : Sumberejo                 Alamat            :Sumberejo

2.            Alasan datang

         Ibu mengatakan ingin mengimunisasikan bayinya

3.            Keluhan Utama

         Ibu mengatakan saatnya bayinya diimunisasi DPT 3, Hb 3 dan Polio 4

4.            Riwayat kesehatan sekarang

         Ibu mengatakan saat ini bayinya tidak sedang sakit apa-apa

5.            Riwayat Perinatal dan Neonatal

v   Hamil: Ibu mengatakan ini adalah kehamilan yang ke-2 dengan UK 10bulan

v   Persalinan: ibu mengatakan melahirkan secara normal di bidan

v   Neonatal : Ibu mengatakan melahirkan payi perempuan dengan BBL 2800gr dan PB 48cm

6.            Riwayat Imunisasi

Jenis imunisasi	diberikan pada usia
BCG	1bulan
Hepatitis B	4hari	2bulan		3bulan	5bulan
DPT	2bulan		3bulan			5bulan
Polio	1bulan	2bulan		3bulan	5bulan
Campak
Lain-lain

7.            Riwayat Kesehatan Keluarga

 Kanker                    Penyakit hati              Hipertensi       DM

 Penyakit Ginjal       Penyakit jiwa             Kelainan bawaan       

 Epilepsi                   Alergi                         Keturunan Kembar

8.            Latar Belakang sosial Budaya

o   Psikologi

o   Respon ibu dan keluarga terhadap kelahiran bayinya: ibu mengatakan merasa senang dengan kelahiran bayinya

o   Rencana pengasuhan anak: ibu mengatakan akan mengasuh anaknya sendiri

o   Sosial

o   Pengambilan keputusan dalam keluarga: ibu mengatkan pengambilan keputusan dilakukan dengan jalan musyawarah

o   Hubungan ibu dengan keluarga: ibu mengatakan hubungannya denga keluarga sangat baik

o   Hubungan keluarga dengan masyarakat: ibu mengatakan hubungan keluarga dengan masyarakat cukup baik

o   Budaya-budaya yang di anut: ibu mengatakan menganut adat budaya jawa

9.            Pola kehidupan Sehari-hari

a)       Pola nutrisi

·         Sehat : Ibu mengatakan hanya minum ASI dan susu formula

·         Sakit : Ibu mengatakan hanya minum ASI dan susu formula

b)      Pola eliminasi

·         Sehat : Ibu mengatakan BAB 1X/hari dan BAK 3-5X/hari

·         Sakit : Ibu mengatakan BAB 1X/hari dan BAK 2-4X/hari

c)       Pola aktivitas

·         Sehat : Ibu mengatakan setiap hari mengoceh dan bermain dengan kakaknya

·         Sakit : Ibu mengatakan rewel terus

d)      Pola istirahat

·         Sehat: Ibu mengatakan tidur siang +3-4jam (10.00-14.00)  dan tidur malam +8-9jam (20.00-05.00).

·         Sakit : Ibu mengatakan rewel terus

e)       Personal hygiene

·         Sehat : Ibu mengatakan dimandikan 2X/hari

·         Sakit : Ibu mengatakan dimandikan 1X/hari

b  Data Obyektif

1.       Pemeriksaan Umum

»  Keadaan Umum        : baik  

» 

Warna kulit dan bibir :       merah                  biru

» 

-

Suara tangis               :      kuat          merintih           lemah                                                        tidak Menangis

» 

Tonus otot/aktivitas   :      kuat          lemah               tidak ada

»  Tanda-tanda vital

»  Pernafasan: 44X/menit          Nadi: 118X/menit       Suhu: 36,8⁰C

»  Berat badan   : 6400gr

»  Tinggi badan  : 51cm

2.       Pemeriksaan Fisik

Mata

-      Simetris                     Asimetris

-Tanda-tanda infeksi        Ada                Tidak ada

Hidung dan mulut

-Bibir dan langit-langit      Normal     Labioschicys    Labiopalatoschicys

-Pernafasan cuping hidung        Ada                 Tidak ada

Leher

-Pembengkakan/benjolan          Ada                 Tidak ada

Dada

-Bentuk                         : normal

-Puting                           : simetris

-Bunyi napas                 : normal

-Bunyi jantung              : normal

-Ukuran lingkar dada    : 26cm

Bahu, lengan dan tangan

-Gerakan            Normal                        Terbatas           Sebab……………

-Ukuran lingkar lengan: 16cm

Perut

-Bentuk             Normal            Tidak Normal

-Hernia Umbilikalis       Ada                 Tidak ada

-Benjolan                       Ada                 Tidak ada

Genetalia

-Vagina              berlubang                    tidak berlubang

-Uretra               berlubang                    tidak berlubang

Labia mayora menutup labia minora     (-)

Anus imperforata (-)

Tungkai dan kaki

-Bentuk             Simetris                          Asimetris

-Pergerakan       Normal                        Tidak Normal

Kulit

-Warna               Merah              Kuning                        Biru

-Pembengkakan/bercak-bercak hitam                Ada                 Tidak ada

-Turgor kulit                  Baik                 Buruk

II.           INTERPRETASI DATA DASAR

Diagnosa            : By “K” Usia 5bulan dengan imunisasi DPT-Combo

Masalah              : Tidak ada

Kebutuhan         : Tidak ada

Data dasar          :

~ DS : Ibu mengatakan saatnya bayinya diimunisasi DPT 3, Hb 3 dan Polio 4

~ DO:     -Pernafasan: 44X/menit          -Nadi: 118X/menit      -Suhu: 36,8⁰C

-BB            : 6400gr                -TB   : 51cm                -Buku KMS   

III.        ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

IV.        IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

         Tidak ada

V.           INTERVENSI

Tanggal : 4 Agustus 2010                     Jam                  : 07.30 WIB

No.	Intervensi	Rasional
1.	Bina hubungan saling percaya	Menjalin kerja sama yang baik
2.	Lakukan periksaan	Mendeteksi keadaan klien
3.	Beri tahu hasil periksaan	Mengikutsertakan klien
4.	KIE tentang efek samping imunisasi DPT-Combo	Membuat klien lebih kooperatif
5.	Tempatka bayi pada posisi yang nyaman	Memudahkan pemberian imunisasi
6.	Beri imunisasi DPT-Combo	Mencegah penyakit difteri, pertusis dan  tetanus
7.	Beri obat penurun demam	Mengantisipasi terjadinya demam
8.	Anjurkan untuk kontrol ulang	Menyiapkan imunisasi berikutnya

VI.        IMPLEMENTASI

Tanggal : 4 Agustus 2010                     Jam: 07.30WIB

1.       Menanyakan kebutuhan dan tujuan klien datang ke nakes dengan ramah (Ibu mengatakan saatnya bayinya diimunisasi DPT 3, Hb 3 dan Polio 4)

2.       Melakukan pemeriksaan baik umum, fisik maupun khusus

-Pernafasan: 44X/menit       -Nadi: 118X/menit      -Suhu: 36,8⁰C

-BB         : 6400gr                -TB   : 51cm

3.       Memberitahu keluarga bahwa keadaan bayi baik

4.       Menjelaskan bahwa efek samping DPT-combo adalah demam

5.       Menempatkan bayi pada posisi senyaman mungkin

6.       Member injeksi DPT-combo secara IM di 1/3 paha anterolateral

7.       Memberi penurun demam apabila bayinya demam

8.       Memberitahu keluarga untuk imunisasi campak pada usia 9bulan

VII.     EVALUASI

Tanggal :4 Agustus 2010                      Jam: 07.35 WIB

S: ibu mengatakan mengerti dengan penjelasan petugas dan  merasa senang bayinya sudah di imunisasi

O:  -Pernafasan: 44X/menit       -Nadi: 118X/menit      -Suhu: 36,8⁰C

A: imunisasi DPT-Combo

P:   ~ beri obat penurun demam

~ anjurkan untuk imunisasi campak pada usia 9bulan